Zmiana lekarza lub dentysty

Zmieniasz lekarza, dentystę albo przychodnię? Tym pismem rezygnujesz z dalszej opieki i prosisz o przekazanie dokumentacji medycznej.

Twoje dane

Do kogo wysyłasz list?

O Twoim liście

Podgląd Twojego listu

Dokładnie to znajdzie się na papierze.

Imię i nazwisko

Nazwa firmy lub instytucji

25 lipca 2026

Dotyczy: Rezygnacja i przekazanie dokumentacji medycznej

Szanowni Państwo,

Proszę o przekazanie mojej dokumentacji medycznej nowej placówce albo o wydanie mi jej kopii. Proszę również o pisemne potwierdzenie rezygnacji oraz o zaprzestanie pobierania opłat abonamentowych po wskazanej dacie.

Z poważaniem,

Imię i nazwisko

Na co zwrócić uwagę

  • Rezygnuj dopiero wtedy, gdy nowa placówka przyjęła Cię jako pacjenta.
  • Masz prawo wglądu do swojej dokumentacji medycznej i do jej kopii.
  • Za wydanie kopii dokumentacji placówka może pobrać opłatę — zapytaj o nią z góry.

FAQ

Czy mam prawo do swojej dokumentacji?
Tak. Możesz zapoznać się ze swoją dokumentacją medyczną, otrzymać jej kopię i poprosić o udostępnienie jej nowej placówce.
Czy muszę podać powód?
Nie. Wybór lekarza lub placówki należy do Ciebie i nie musisz go uzasadniać.

Inne pisma

Zmiana lekarza: wzór pisma i wysyłka pocztą · WyslijList.pl